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Modelo de Termo de Recusa de Tratamento

Documento utilizado pelo paciente para recusar o tratamento indicado pelo médico.

Atualmente a medicina oferece tratamentos para os mais variados males que afrigem o ser humano, embora seja também certo que ninguém está obrigado a se submeter a tais tratamentos caso tenha motivos para tal.

Dessa forma, ao recusar um tratamento tido como necessário pelo médico responsável, o paciente deverá apresentar formalmente sua recusa, assumindo os riscos advindos dessa decisão.

Logo, segue abaixo um modelo de termo de recusa de tratamento.


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TERMO DE RECUSA

Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (endereço), na qualidade de paciente, declaro que fui devidamente informado pelo médico Dr. (nome), sobre o procedimento (informar), a que devo ser submetido, seus riscos, benefícios e possibilidades alternativas, bem como as possíveis consequências da sua não realização.

Optei por não realizar o procedimento acima mencionado, podendo a qualquer momento autorizar a realização do procedimento que ora recuso, desde que presentes as condições clínicas indicadas.

Declaro ainda ter sido esclarecido e alertado sobre os riscos de morte e eventuais sequelas irreversíveis a que
estarei sujeito pela não realização do procedimento e usando dos direitos a que a lei me garante, não autorizo o
tratamento indicado, assumindo pessoal e individualmente todas as conseqüências e responsabilidade da minha recusa.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome)

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