Um questionário é aplicado a determinado público com o objetivo de se obter dados estatísticos com finalidades sociais, de mercado ou outras.

Segue um modelo de questionário de pesquisa:

1. Data do preenchimento do questionário: ___/___/___ Horário: ___:___
1.1. Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) 1.2. Idade:__________
1.3. Estado civil: Solteira/o ( ) Casada/o ( ) Companheira/o ( ) Separada/o ou Divorciada/o ( ) Viúva/o ( )
1.4. Você se considera: Indígena (...) Negro/a ( ) Pardo/a ( ) Amarela/o ( ) Mulata/o ( ) Branco/a ( )
1.5. Tem filhos/as: Sim ( ) Não ( ) Quantos? ________Masculino ( ) Feminino ( )
2. Profissão: _______
2.1. Função ou Cargo Atual que exerce _________
2.2. Quanto tempo você trabalha na sua função atual?______
2.3. Sua atividade atual está de acordo com o cargo/função para o qual você foi contratada? Sim ( ) Não ( )
2.4. Se não, qual a função que exerce realmente _________
2.5. Participou de cursos ou treinamentos nos últimos 2 anos para atividade que exerce?
( ) Sim ( ) Não Se sim quais e em que ano? ________
2.6. Tem outra atividade remunerada? Sim ( ) Não ( )
2.7. Você já tem alguma aposentadoria: ( ) Sim ( ) Não. Em qual carreira? ____________
2.8 Tempo de serviço total
( ) Menos de 1 ano ( ) Entre 1 e 4 anos ( ) Entre 4 e 7 anos ( ) Entre 7 e 10 anos
( ) Entre 10 e 13 anos ( ) Entre 13 e 16 anos ( ) Entre 16 e 19 anos
( ) Entre 19 e 21 anos ( ) Entre 21 e 24 anos ( ) Mais de 24 anos
3. Escolaridade:
Fundamental ( ) completo ( ) incompleto ( )
Médio ( ) completo ( ) incompleto ( )
Universitário: ( ) completo ( ) incompleto ( )
Qual curso __________
Pós-Graduação: ________ Especialização em : __________
Mestrado ( )
Doutorado ( )
Área de concentração: ____________
Completo ( ) incompleto ( )
4. Faixa Salarial:
Até 01 salário mínimo ( ) 01 a 03 salários mínimos ( ) 04 a 10 salários mínimos ( )
10 a 20 salários mínimos ( ) acima de 20 salários mínimos ( )
4.1. Renda familiar:
Até 01 salário mínimo ( ) 01 a 03 salários mínimos ( ) 04 a 10 salários mínimos ( )
10 a 20 salários mínimos ( ) acima de 20 salários mínimos ( )
5. Esteve afastado do trabalho nos últimos dois anos, por motivo de doença?
Sim ( ) Não.( ) Se sim qual o tipo de doença? ___________
5.1. Nesses últimos dois anos você faltou no seu trabalho?
Sim ( ) Não ( ) Se sim qual o motivo ou os motivos? ___________
5.2. Marque quantas vezes, na última semana, você apresentou os sinais abaixo ou se já apresentou estes sinais:
- Tensão muscular, como aperto de mandíbula, dor na nuca, etc ( )
- Hiperacidez estomacal (azia) sem causa aparente ( )
- Esquecimento de coisas corriqueiras como o número de um telefone que usa frequentemente, onde colocou a chave do carro, etc ( )
- Irritabilidade excessiva ( ) Vontade de sumir ( ) Sensação de que não vai conseguir lidar com o que está ocorrendo ( )
- Pensar em um só assunto ou repetir o mesmo assunto ( ) Ansiedade ( )
- Distúrbio do sono (dormir demais ou muito pouco) ( ) Cansaço ao levantar ( )
- Trabalhar com um nível de competência abaixo do normal ( ) Sentir que nada mais vale a pena ( )
- Fica tenso quando espera em uma fila ( ) Fica impaciente quando pega um engarrafamento ( )
- É intolerante com as limitações dos outros ( ) Quando se sente pressionado, explode ( )
- Quando espera alguém que está atrasado, emburra ( ) Perde o controle quando as coisas não vão como espera ( )
- Torna-se agressivo quando discordam de você ( ) Aceita novas responsabilidades mesmo quando se sente sobrecarregado ( )
- Deixa os outros influenciarem a sua vida ( ) Só vai ao supermercado se puder entrar na fila “só para dez itens” ( )
6. Sobre sua experiência religiosa, você pertence a alguma religião? Sim ( ) Não ( )
6.1. Se sim, qual? _________
Se considera pertencente a essa religião: Porque foi batizado/a ( ) Pôr opção própria ( ) Por outro motivo ( )
Qual? ___________
6.1.1. Se sim, com que frequência você assiste aos cultos de sua religião?
1 vez pôr semana ( ) 2 vezes pôr semana ( ) às vezes ( ) quando sente necessidade ( )
6.2. Se você não frequenta nenhuma religião, poderia dizer por que? ______
6.3. Se frequenta algum a religião você poderia dizer se ela lhe ajuda profissionalmente?
Sim ( ) Porquê? _____
Não ( ) Porquê? _____
7. Você estaria disponível para um a entrevista, se necessário, para aprofundarmos essas questões?
Sim ( ) Não ( )
Nome: (Pode ser apenas o primeiro nome, apelido ou pseudônimo, se preferir): ______
Telefone para contato: _________