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Modelo de Termo de Responsabilidade Hospitalar

Um modelo de termo de responsabilidade para a área médica.

O termo de responsabilidade hospitalar é o documento pelo qual o paciente, ou seu responsável, declara ter ciência de todos os riscos envolvidos no procedimento a ser realizado, assumindo-os ao autorizar sua realização.

Segue um modelo de termo de responsabilidade hospitalar.


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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Por este instrumento particular o usuário (nome) ou seu responsável (nome se for o caso) declara para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), que dá plena autorização ao médico Dr. (nome), inscrito no CRM sob o nº (informar), para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico, bem como executar o tratamento médico ou cirúrgico que possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.

Declara, outrossim, que o referido médico, atendendo ao disposto no artigo 59 do Código de Ética Médica e artigo 9 da Lei 8.078/90, explicou claramente a proposta do procedimento médico ou cirúrgico, seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas ao procedimento, proporcionando livre questionamento e respondendo inteira e satisfatoriamente as perguntas.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).


(assinatura)
(nome do usuário ou responsável)
(RG e CPF)
(endereço)


(assinatura)
(nome do médico)
(CRM)

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