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Modelo de Requerimento de Ressarcimento de Despesas Médicas

Requerimento à operadora do plano de saúde para reaver despesas gastas com tratamento médico.

Muitos planos de saúde estabelecem a cobertura integral dos custos advindos dos tratamentos médicos a que forem submetidos seus clientes.

Entretanto, em algumas situações o usuário pode se ver obrigado a efetuar o pagamento de determinado procedimento, hipótese em que irá requerer posteriormente o reembolso por parte da operadora.

Assim, segue um modelo de requerimento de ressarcimento de despesas médicas direcionado à operadora do plano de saúde:


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À
(nome da operadora)
(departamento responsável, se for o caso)


Ref. Requerimento.


(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (endereço), vem expor e requerer o que segue.

Fui submetido a um (descreva o procedimento médico) no dia (data ou intervalo de tempo), no (estabelecimento onde isso ocorreu).

O procedimento me gerou as seguintes despesas, cujo pagamento realizei:

- (Faça aqui uma lista de cada uma despesas pagas, para quem foi feito o pagamento, os valores e número das notas fiscais ou recibos);

Tendo arcado com as despesas supramencionadas, conforme notas fiscais e recibos anexos, no importe total de R$ X.XXX,XX (por extenso), vem requerer o ressarcimento destes custos.


Termos em que,


Pede deferimento.


(localidade), (dia) de (mês) de (ano).


(assinatura)
(nome)
Requerente

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Obs: Apresentar duas vias e reter uma delas protocolada.










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