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Modelo de Termo de Consentimento para Cirurgia

Documento pelo qual se dá o consentimento para intervenção cirúrgica diante dos riscos.

Procedimentos cirúrgicos são sempre acompanhados de riscos para saúde do paciente, além de possibilidade de não ser obtida a totalidade dos resultados esperados.

Diante deste quadro, é normal que os paciente concedam seu consentimento formal para realização do ato, o que se faz por meio de um termo de consentimento para cirurgia, cujo modelo segue abaixo.


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CONSENTIMENTO PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

Paciente
(nome)

Médico Responsável
(nome)

Cirurgia Prevista
(especificar)

Declaro que fui esclarecido que uma intervenção cirúrgica se faz necessária e que foram estudados os riscos e benefícios sobre o tipo e os principais objetivos da cirurgia, sendo feito também comparação com alternativas de tratamento.

Também é de meu conhecimento que durante a intervenção cirúrgica uma ampliação ou modificação não planejada do procedimento pode ocorrer.

Meus questionamentos foram respondidos e, diante do exposto, concordo com o procedimento e declaro que em nenhum momento foram dadas garantias, mas sim possíveis benefícios da cirurgia.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do paciente)

(assinatura)
(nome do médico)

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